治療用装具等を購入したとき
| 必要書類 |
【電子申請の場合】
療養費支給申請書（電子申請用）PDF形式
記入例PDF形式
- ※上記申請書をダウンロード、必要事項入力後に健保マイページにログインして入力後の申請書（添付書類も含む）をアップロードしてください。
【紙申請の場合】
療養費支給申請書（紙申請用）PDF形式
記入例PDF形式
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【添付書類】
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| 申請方法 |
【注意点】原則として、治療用装具・治療用眼鏡の場合は、①電子申請にて申請してください。
それ以外の申請事由の場合、または①が対応不可の方は、②紙媒体にて申請してください。
- ① 健保マイページから電子申請する場合
「療養費支給申請書」は、健保マイページ内の「申請書」にも掲載しています。
申請書をダウンロード（DL）のうえ必要事項を入力し、領収書等の添付書類をPDF化して、健保マイページから電子申請してください。
- ※療養費支給申請書への自署・押印は不要です。
- ※領収書や医師の治療用装具作成指示書等の添付書類の原本送付は不要です。（申請の不備等により、添付書類のＰＤＦを再度アップロードが必要となる場合があるため、添付書類のＰＤＦと原本は大切に保管してください。）
- ② 紙媒体で提出する場合
「療養費支給申請書」を印刷し、必要事項を記入のうえ、添付書類の原本（コピーは不可）とあわせて当健康保険組合へ提出してください。
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 |
申請書に添付する書類 |
| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき |
- 医師の治療用装具作成指示書 兼 装着証明書（紙申請の場合は、コピー不可）
サンプルPDF形式
- ※医師が装具の装着を確認した年月日も記載された書類を提出してください。記載されていない場合、不備として返却となります。
- 明細付領収証（紙申請の場合は、コピー不可）
- ※領収証に明細記載（品名・数量・単価・金額等）がない場合には、明細記載のあるもの（見積書・請求書等）のコピーを添付してください。
- 作成された装具の写真
- ※「靴型装具」および「足底装具（インソール）」を作成された場合のみ提出してください。
- ※「靴型装具」の場合は、前面・後面・側面の3か所を撮影した写真を、「足底装具（インソール）」の場合は全体が写るように1枚の写真をA4用紙1枚に貼付してください。
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| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき |
- 医師の「治療用眼鏡等作成指示書」（紙申請の場合は、コピー不可） サンプルPDF形式
- 明細付領収証（紙申請の場合は、コピー不可）
- ※領収証に明細記載（レンズ・フレームの数量、単価および消費税の有無）がない場合、あるいは領収書の但し書が「治療用眼鏡一式」の場合は、不備として返却となります。購入した眼鏡店より領収書へ明細を追記いただくか、明細記載の有るもの（見積書・請求書等）のコピーを入手・添付してください。
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| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
- 診療明細書原本（紙申請の場合は、コピー不可） サンプルPDF形式
- ※医療機関が無料で全患者に発行する、診療内容や検査、処方箋薬剤などを記した書類です。
- 領収書原本（紙申請の場合は、コピー不可）
- 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
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弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）（紙申請の場合は、コピー不可） サンプルPDF形式
- 明細付領収証（紙申請の場合は、コピー不可）
- ※領収証に明細記載（品名・数量・単価・金額等）がない場合には、明細記載のあるもの（見積書・請求書等）のコピーを添付してください。
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| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）（紙申請の場合は、コピー不可） サンプルPDF形式
- 明細付領収証（紙申請の場合は、コピー不可）
- ※領収証に明細記載（品名・数量・単価・金額等）がない場合には、明細記載のあるもの（見積書・請求書等）のコピーを添付してください。
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| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
医療機関へ医療費全額（10割）お支払いしたとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書PDF形式
記入例PDF形式
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【添付書類】
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| 申請方法 |
「療養費支給申請書」を印刷し、必要事項を記入のうえ、添付書類の原本とあわせて当健康保険組合へ提出してください。 |
| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 |
申請書に添付する書類 |
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき
健康保険の加入手続き中に全額お支払い（10割）したとき
誤って前の健康保険の資格で受診し、返還請求金を支払ったとき |
- 診療明細書原本（コピー不可） サンプルPDF形式
- ※医療機関が無料で全患者に発行する、診療内容や検査、処方箋薬剤などを記した書類です。
- 領収書原本（コピー不可）
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| 生血液の輸血を受けたとき |
- 診療明細書原本（コピー不可） サンプルPDF形式
- ※医療機関が無料で全患者に発行する、診療内容や検査、処方箋薬剤などを記した書類です。
- 領収書原本（コピー不可）
- 輸血証明書
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| はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき |
- 保険医の同意書（原本）
- 領収書原本（コピー不可）
- 施術報告書（写）（施術者の施術報告書交付料の算定が行われている場合）
- 往療状況確認表PDF形式（往療の施術を受けた場合）
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海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
海外療養費支給申請書（医科用）PDF形式
海外療養費支給申請書（歯科用）PDF形式
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【添付書類】
- 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
- 海外の病院で発行された「領収明細書」（医科の場合は必須、歯科の場合はなくても可）
- これらの日本語翻訳
- 領収証（コピー不可）
- 領収書の日本語翻訳（領収書のコピーをとって、日本語訳と翻訳者名（署名）・住所を記入して下さい）
- 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
- 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
- ※提出書類の詳細は申請書類中の「海外療養費を申請される方へ」をご参照ください。
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
所属する会社の健保担当者（任意継続・特例退職の方は健康保険組合） |
| 備考 |
給付額は、診療状況から国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額に換算し直す必要があるため、審査にお時間をいただいています。 |
病気やけがで移動が困難なとき
| 必要書類 |
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【添付書類】
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により移送された被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
移送費支給申請書が必要な場合は、健康保険組合へご連絡ください。
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